Introducción
A medida que va avanzando el tiempo, se
van creando nuevas formas de desarrollar el aprendizaje. Uno de estos, que ha
estado ganando espacio en salas de clases en el mundo en los últimos años, es el
aprendizaje basado en problemas (ABP). Barrows (1986) lo define como “un
procedimiento que se apoya en el uso de problemas como elemento inicial para la
generación de aprendizajes y conocimientos”. Se crea con el objetivo de llevar
la teoría a la práctica, hacer una combinación de ambas y no aplicar estos
métodos en paralelo y así, al exponer a los alumnos a una situación real en
donde tengan que utilizar una base datos para influir en la resolución de
problemas, los llevará a saber actuar de una mejor manera según sus propias
experiencias y desarrollar un pensamiento crítico, lo cual es muy importante en
el área de enfermería para formar estudiantes autónomos e independientes, que
pueden tomar decisiones y puedan integrar esto trabajando en equipo.
El uso de mapa conceptual es otro
recurso importante para lograr un aprendizaje significativo, llevar a construcciones
creativas de conocimiento, logradas a
partir de contenidos y representaciones visuales de la información, lo que desencadena
un proceso de aprendizaje organizado, integrativo y que asegura aprendizaje y
no solo memorización de conceptos.
Ambos llevan a que el estudiante de
enfermería a tenga una visión más
holística, que incluya al paciente como un todo, considerando los procesos
fisiopatológicos de las enfermedades que pueda poseer y logrando un PAE que se
ajuste sus necesidades de mejor forma para entregar una atención en salud de
calidad siempre centrada en el bienestar del usuario como persona.
Caso Clínico
El paciente de iniciales JCV, 56 años,
presenta factores de riesgo que clasificamos en modificables y no modificables.
Dentro de los no modificables, encontramos el sexo masculino, ya que al ser
hombre no produce estrógenos, lo que lleva a una disminución de la protección
endotelial arterial, al haber menor cantidad de estrógenos, se reduce el efecto
ateroprotector. Además, los estrógenos son responsables de la generación de
enzimas responsables de la producción de sustancias vasoactivas, como la
ciclooxigenasa y la oxido nítrico sintetasa endotelial. Esta última produce
oxido nítrico, que tiene un importante efecto ateroprotector y antitrombótico
directo sobre el sistema cardiovascular. De esta forma, el hombre, al no
producir estrógenos, tiene más probabilidades de producir trombos y tener
aterosclerosis, por lo que también esto desemboca en un aumento de los
depósitos de colesterol (1).
Entre los factor de riesgo modificables,
se encuentra el tabaquismo. El usuario es consumidor habitual de cigarrillos,
que liberan monóxido de carbono y nicotina. Esta ultima ejerce un efecto
estimulador sobre la glándula suprarrenal, que libera catecolaminas,
estimulando la contracción del músculo liso arterial, provocando constricción
en la capa muscular de las arterias, disminuyendo su lumen, llevando a
hipertensión arterial (2)
Además, el cigarrillo libera monóxido de
carbono, que se une a la hemoglobina con más afinidad que el oxígeno, formando
caboxi-hemoglobina. Utiliza el lugar del oxígeno, por lo que disminuye la
oxigenación celular, produciendo hipoxemia que desencadena una hipoxia hipémica,
generando una hipoxia tisular en las células endoteliales formando una necrosis
endotelial arterial, provocando una lesión endotelial que favorece el aumento
de los depósitos de colesterol, aumentando asi la adhesion del colesterol, lo
que lleva a una obstrucción de arterias coronarias que provoca una isquemia
miocárdica generando necrosis miocárdica dando como resultado un IAM (3)
Otro factor modificable es la mala
alimentación, manifestado por el exceso de tejido adiposo, lo que produce
obesidad, aumentando así el riesgo cardiovascular, que se manifiesta al
almacenar tejido adiposo alrededor de órganos, causando la vasoconstricción de
estos, lo que genera un aumento de la presión arterial. La hipercolesterolemia genera dislipidemia mixta y esto favorece la
obstrucción de las arterias coronarias al igual que la obesidad. (4)
Este paciente además es diabético y esta
condición aumenta las concentraciones de glucosa en la sangre, lo que provoca
un estrés oxidativo liberando factores de transcripción, que estimula la
liberación de citoquinas pro inflamatorias a la sangre, produciendo un proceso
inflamatorio arterial, que provoca lesión endotelial arterial. Además, el
aumento de la concentración de glucosa plasmática, aumenta la viscosidad
sanguínea, provocando aumento de la presión arterial.
Considerando todo lo anterior, el
acúmulo de estos factores de riesgo aumentan las probabilidades de sufrir un
IAM, provocado por una lisis celular, lo que genera una lesión muscular,
produciendo inflamación, lo que lleva a un aumento de leucocitos en la sangre
(leucocitosis), que actúan ante la muerte celular para fagocitar a las células
con necrosis o lesionadas. Además la lesión muscular es representada por
marcadores como la CPKmb, la CPK y la troponina T, las que se elevan en la sangre
cuando ocurre una lesión (estos tres marcadores actúan disminuyendo las
cantidades del tejido necrótico presente en el miocardio). (5)
Historia medicamentos
Posee indicación de tratamiento
antihipertensivo enalapril 10mg, (1 vez x día), el cual, pertenece a una clase
de medicamentos llamados inhibidores de la enzima convertidor de la
angiotensina (ECA). Este actúa disminuyendo determinadas sustancias químicas
que contraen los vasos sanguíneos, de modo que la sangre fluye mejor y el
corazón puede bombearla con mayor eficiencia.
Una vez absorbido, el enalapril se
hidroliza a enalaprilato, el verdadero inhibidor de la ECA, enzima que cataliza
la conversión de la angiotensina I a la angiotensina II, sustancia
vasoconstrictora que favorece a la hipertensión arterial, los efectos
beneficiosos del enalapril en la hipertensión y la insuficiencia cardíaca se
deben a la supresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona
específicamente por la inhibición enzimática.
Paciente J.C.V refiere suspender la
administración de este medicamento ya que “asoció su uso a una molesta tos de
predominio nocturno’, este signo está dentro de las RAM asociadas al enalapril,
además de otros efectos secundarios más comunes como vértigo, cefalea, diarrea,
fatiga, náusea, rash cutáneo e hipotensión.
Al ingreso del servicio de salud, es
referido a la unidad de paciente critico en donde se inicia trombolisis con
procedimiento estándar con steptokinasa 1.500.000 U, Esta facilita la
trombolisis al formar un complejo activador con plasminógeno. Indirectamente la
estreptokinasa rompe el enlace valina-arginina del plasminógeno, produciendo la
plasmina la cual degrada la fibrina y el fibrinógeno, así como los factores pro
coagulantes V y VIII. El complejo activador también difunde dentro del trombo,
activando la preplasmina 2 que lisa la fibrina.
Después de la administración de estreptokinasa,
se observa una depleción de los niveles plasmáticos de todos los inhibidores de
la plasmina. Los productos de degradación del fibrinógeno y de la fibrina
ejercen unos efectos anticoagulantes clínicamente significativos evitando la
formación de trombos en el paciente.
Luego en mitad de procedimiento presenta
hipotensión, por ende se le administra ringer lactato 200cc en bolo, la cual se
incluye dentro de las soluciones polielectrolíticas isotónicas alcalinizantes
de utilidad ampliamente demostrada en clínica, por su composición electrolítica
muy similar al líquido extracelular, su administración tiene como finalidad
regular el estado acido-base del paciente, luego de la inyección intravenosa,
se distribuye por el organismo en función del balance hidroelectrolítico
presente, esto quiere decir que se distribuye a través de los compartimientos
siguiendo el principio de electro neutralidad manifestado por un equilibrio en
los compartimientos celulares y límites de h2O estables en el organismo de Don
J.C.V.
Finalmente, se le indica tratamiento con
estatinas, clínicamente los efectos de las estatinas conducen a una disminución
del riesgo cardiovascular principalmente por una disminución de forma directa
de los niveles de colesterol del paciente, mediante la inhibición de la
3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa. Esta enzima cataliza
la conversión de la HMG-CoA a mevalonato, que es un metabolito clave en la
biosíntesis de colesterol, reduciendo significativamente su producción. Además,
posee otros efectos beneficiosos asociados a la prevención de enfermedades
cardiovasculares, estos mecanismos están asociados directamente al uso de
estatinas, estos son, modulación de la respuesta inflamatoria, estabilización
de la placa de ateroma, prevención de formación del trombo y mejorando la
función endotelial
Proceso de enfermería
El
paciente JVC tiene de las 14 necesidades según Virginia Henderson alteradas:
1. Necesidad de circulación/ respiración: alterada
2. Necesidad de alimentación: Alterada
3. Necesidad de seguridad: Alterada
4. Necesidad de comunicación / relación: alterada
5. Necesidad de aprendizaje: alterada
6. Necesidad de autorrealización: alterada
Necesidad de Circulación / respiración
Real
DIAGNÓSTICO:
Deterioro del Intercambio gaseoso r / c disminución del oxígeno en sangre
secundario un aporte Insuficiente m / p Respiración superficial, saturación de
89% y Sensación de ahogo.
NOC:
Paciente mejorará el Intercambio gaseoso Aumentando la saturación de oxígeno
Entre 95-100% en 20 minutos.
NIC:
-
Oxigenoterapia según
indicación médica
-
Monitorizar constantemente la
saturación
-
Factores determinantes de
monitorizar aporte de oxigeno (pao2, hb)
-
Valorar patrón respiratorio
-
Posición semi-Fowler con
almohadas
-
Acercar objetos personales a
la estación para evitar movimientos innecesarios.
EVALUACIÓN:
Paciente logro mejorar el intercambio gaseoso aumentando la saturación de
oxigeno entre 95-100% en 20 minutos.
Real
DIAGNÓSTICO:
Alteración de la circulación r/c obstrucción de arteria coronaria m/p
palpitaciones, taquicardia (108lpm) e hipotensión (89 / 48mmHg).
NOC:
Paciente estabilizará la circulación al cabo de 20 minutos aproximadamente
NIC:
-
monitorizar Ritmo y Frecuencia
cardiaca
-
Electrocardiograma E
interpretación de hallazgos
-
toma de muestras sanguíneas,
examenes como: ckmb, troponina t, parámetros hemodinámicas y oxigenatorios
-
administración de medicamentos
como: aspirina, nitroglicerina sublingual, según indicación médica.
-
auscultación sonidos cardiacos
determinantes (s3: sobrecarga ventrículo izq. S4: isquemia miocárdica)
EVALUACIÓN:
paciente logró estabilizar la circulación al cabo de 20 minutos
Necesidad de seguridad
Real
DIAGNÓSTICO: Dolor
torácico agudo r / c necrosis miocárdica secundario a obstrucción de arteria
coronaria m / p EVA 10, sensación de opresión, diaforesis.
NOC:
Paciente disminuirá el dolor de EVA 10 un EVA 3 al cabo de 15 Minutos con la
Administración de Medicamentos.
NIC:
-
Evaluar signos vitales
-
Evaluar dolor torácico:
características, descripción de la ubicación y gravedad
-
Observar clases no verbales de
molestias del paciente (fascie, postura)
-
Administración de analgésicos
según indicación médica.
-
Observar registros y valorar efectos
de la medicación
EVALUACION:
Paciente logró disminuir el dolor de EVA 10 un EVA 3 al cabo de 15 Minutos con
la Administración de Medicamentos.
Necesidad de Seguridad
Potencial
DIAGNOSTICO: Riesgo de nuevo evento cardiovascular R/C mantención de factores de
riesgo y estilo de vida no saludable; hábito tabáquico, sexo masculino,
alimentación desbalanceada, obesidad visceral, mala adherencia al tratamiento.
NOC: el paciente cambiará al menos 2 de sus factores de riesgo al cabo de
2 meses.
NIC:
- Motivar al paciente para hacer cambios en sus factores de riesgo
- Educar al paciente sobre la relación de sus factores de riesgo con el
IAM
- Ingresar al paciente a programas comunitarios de su CESFAM como
programa de VIDA SANA.
- Educar sobre efectos y aspectos relacionados con fármacos indicados
para el paciente, y la importancia de la adherencia al tratamiento
farmacológico.
- Consejería de alimentación saludable y actividad física
- Derivar a nutricionista
- Consejería antitabáquica.
EVALUACIÓN: el paciente logró cambiar al menos 2 factores de riesgo al cabo de 2
meses.
Necesidad de alimentación
Real
DIAGNÓSTICO:
Desequilibrio nutricional por Exceso r/c ingesta calórica superior a las
necesidades metabólicas m / p IMC de 34,1 (obesidad), circunferencia de cintura
de 128 cm.
NOC:
Paciente disminuirá su IMC de 34,1 a 29 en un plazo de seis meses.
NIC:
-
Gestionar chequeo con
nutricionista
-
Asesoramiento nutricional:
ajustar una dieta de acuerdo al estilo de vida y nivel del paciente
-
Mantener la ingesta calórica
apropiada
-
Educación en alimentación
saludable y actividad física
-
Incentivar y motivar cambio de
conducta del paciente
-
Ayudar al paciente al recibir
asistencia de programas comunitarios apropiados para él.
EVALUACION:
Paciente disminuyó su IMC de 34,1 a 29 dentro del plazo de seis meses. Se
seguirá con las intervenciones y tratamiento, luego de replantear el objetivo.
Necesidad de seguridad
Real
DIAGNOSTICO:
Estrés relacionado con crisis familiares secundarias a factores sociales
manifestado por frecuencia cardiaca rápida, aumento de la presión y conductas
familiares violentas
NOC:
El paciente verbalizará buena convivencia familiar y disminución de la
violencia intrafamiliar al cabo de dos meses.
NIC:
-
Apoyo emocional tantoen la
hospitalización que le genera angustia y ansiedad, como en su casa, tratando
que el paciente se sienta seguro y bien atendido
-
Terapia de relajación: manejo
del humor, técnicas de respiración, crear empatía con el paciente y su familia
-
Realizar test de golberg, y si
es necesario derivación a salud mental
-
Realizar visita domiciliaria
para evaluar la situación más a fondo
-
Realizar consejerías
familiares
-
Sugerir terapias familiares
con profesional
-
Aplicar instrumentos de
valoración familiar (APGAR familiar, ecomapa y genograma).
-
En base a instrumentos aplicados,
realizar trabajo en conjunto con la familia, planteando objetivos, instancias
de conversación, soluciones e intervenciones.
EVALUACIÓN:
El paciente logró verbalizar buena convivencia familiar y disminución de la
violencia intrafamiliar al cabo de 2 meses.
Conclusión
Durante la realización del trabajo
pudimos poner en práctica el aprendizaje basado en problemas para la
realización del mapa conceptual integrativo. De esta forma pudimos evidenciar
de forma protagónica la efectividad de este método de aprendizaje. A través del
análisis de un caso clínico y la identificación de los problemas y patologías
del paciente, pudimos enfrentar nuestras propias ideas dentro del grupo, para llegar
a un consenso que resultara en conclusiones fundamentadas a través de evidencia
científica según la fisiopatología y farmacología
que se nos presentó. Posteriormente, realizamos los diagnósticos de enfermería
más atingentes para el usuario, estableciendo un objetivo alcanzable y medible
y las intervenciones necesarias para lograrlo.
Todo esto, nos convirtió en actores
principales dentro de la realización de la búsqueda de nuestro propio
aprendizaje, obligándonos a solucionar los problemas que surgían en el camino y
preparándonos para el escenario futuro de enfrentarnos a problemas similares
cuando estemos en ambientes clínicos e, incluso, siendo ya profesionales.
Bibliografía
(3) (4) (5) P. Lemone
Medicina medico quirúrgica (2009) 4 edición Prentice Hall pp: 934-1075
PREZI: https://prezi.com/ilbctwc4eox2/sr/utm_source=preziview&utm_medium=endingbar&utm_content=Title-link&utm_campaign=ending-bar-tryout#
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