Informe ABP

Introducción

A medida que va avanzando el tiempo, se van creando nuevas formas de desarrollar el aprendizaje. Uno de estos, que ha estado ganando espacio en salas de clases en el mundo en los últimos años, es el aprendizaje basado en problemas (ABP). Barrows (1986) lo define como “un procedimiento que se apoya en el uso de problemas como elemento inicial para la generación de aprendizajes y conocimientos”. Se crea con el objetivo de llevar la teoría a la práctica, hacer una combinación de ambas y no aplicar estos métodos en paralelo y así, al exponer a los alumnos a una situación real en donde tengan que utilizar una base datos para influir en la resolución de problemas, los llevará a saber actuar de una mejor manera según sus propias experiencias y desarrollar un pensamiento crítico, lo cual es muy importante en el área de enfermería para formar estudiantes autónomos e independientes, que pueden tomar decisiones y puedan integrar esto trabajando en equipo.

El uso de mapa conceptual es otro recurso importante para lograr un aprendizaje significativo, llevar a construcciones creativas de conocimiento,  logradas a partir de contenidos y representaciones visuales de la información, lo que desencadena un proceso de aprendizaje organizado, integrativo y que asegura aprendizaje y no solo memorización de conceptos.

Ambos llevan a que el estudiante de enfermería a  tenga una visión más holística, que incluya al paciente como un todo, considerando los procesos fisiopatológicos de las enfermedades que pueda poseer y logrando un PAE que se ajuste sus necesidades de mejor forma para entregar una atención en salud de calidad siempre centrada en el bienestar del usuario como persona.

 Caso Clínico

El paciente de iniciales JCV, 56 años, presenta factores de riesgo que clasificamos en modificables y no modificables. Dentro de los no modificables, encontramos el sexo masculino, ya que al ser hombre no produce estrógenos, lo que lleva a una disminución de la protección endotelial arterial, al haber menor cantidad de estrógenos, se reduce el efecto ateroprotector. Además, los estrógenos son responsables de la generación de enzimas responsables de la producción de sustancias vasoactivas, como la ciclooxigenasa y la oxido nítrico sintetasa endotelial. Esta última produce oxido nítrico, que tiene un importante efecto ateroprotector y antitrombótico directo sobre el sistema cardiovascular. De esta forma, el hombre, al no producir estrógenos, tiene más probabilidades de producir trombos y tener aterosclerosis, por lo que también esto desemboca en un aumento de los depósitos de colesterol (1).

Entre los factor de riesgo modificables, se encuentra el tabaquismo. El usuario es consumidor habitual de cigarrillos, que liberan monóxido de carbono y nicotina. Esta ultima ejerce un efecto estimulador sobre la glándula suprarrenal, que libera catecolaminas, estimulando la contracción del músculo liso arterial, provocando constricción en la capa muscular de las arterias, disminuyendo su lumen, llevando a hipertensión arterial (2)

Además, el cigarrillo libera monóxido de carbono, que se une a la hemoglobina con más afinidad que el oxígeno, formando caboxi-hemoglobina. Utiliza el lugar del oxígeno, por lo que disminuye la oxigenación celular, produciendo hipoxemia que desencadena una hipoxia hipémica, generando una hipoxia tisular en las células endoteliales formando una necrosis endotelial arterial, provocando una lesión endotelial que favorece el aumento de los depósitos de colesterol, aumentando asi la adhesion del colesterol, lo que lleva a una obstrucción de arterias coronarias que provoca una isquemia miocárdica generando necrosis miocárdica dando como resultado un IAM (3)

Otro factor modificable es la mala alimentación, manifestado por el exceso de tejido adiposo, lo que produce obesidad, aumentando así el riesgo cardiovascular, que se manifiesta al almacenar tejido adiposo alrededor de órganos, causando la vasoconstricción de estos, lo que genera un aumento de la presión arterial.  La hipercolesterolemia genera  dislipidemia mixta y esto favorece la obstrucción de las arterias coronarias al igual que la obesidad. (4)

Este paciente además es diabético y esta condición aumenta las concentraciones de glucosa en la sangre, lo que provoca un estrés oxidativo liberando factores de transcripción, que estimula la liberación de citoquinas pro inflamatorias a la sangre, produciendo un proceso inflamatorio arterial, que provoca lesión endotelial arterial. Además, el aumento de la concentración de glucosa plasmática, aumenta la viscosidad sanguínea, provocando aumento de la presión arterial.

Considerando todo lo anterior, el acúmulo de estos factores de riesgo aumentan las probabilidades de sufrir un IAM, provocado por una lisis celular, lo que genera una lesión muscular, produciendo inflamación, lo que lleva a un aumento de leucocitos en la sangre (leucocitosis), que actúan ante la muerte celular para fagocitar a las células con necrosis o lesionadas. Además la lesión muscular es representada por marcadores como la CPKmb, la CPK y la troponina T, las que se elevan en la sangre cuando ocurre una lesión (estos tres marcadores actúan disminuyendo las cantidades del tejido necrótico presente en el miocardio). (5)

Historia medicamentos

Posee indicación de tratamiento antihipertensivo enalapril 10mg, (1 vez x día), el cual, pertenece a una clase de medicamentos llamados inhibidores de la enzima convertidor de la angiotensina (ECA). Este actúa disminuyendo determinadas sustancias químicas que contraen los vasos sanguíneos, de modo que la sangre fluye mejor y el corazón puede bombearla con mayor eficiencia.

Una vez absorbido, el enalapril se hidroliza a enalaprilato, el verdadero inhibidor de la ECA, enzima que cataliza la conversión de la angiotensina I a la angiotensina II, sustancia vasoconstrictora que favorece a la hipertensión arterial, los efectos beneficiosos del enalapril en la hipertensión y la insuficiencia cardíaca se deben a la supresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona específicamente por la inhibición enzimática.

Paciente J.C.V refiere suspender la administración de este medicamento ya que “asoció su uso a una molesta tos de predominio nocturno’, este signo está dentro de las RAM asociadas al enalapril, además de otros efectos secundarios más comunes como vértigo, cefalea, diarrea, fatiga, náusea, rash cutáneo e hipotensión.

Al ingreso del servicio de salud, es referido a la unidad de paciente critico en donde se inicia trombolisis con procedimiento estándar con steptokinasa 1.500.000 U, Esta facilita la trombolisis al formar un complejo activador con plasminógeno. Indirectamente la estreptokinasa rompe el enlace valina-arginina del plasminógeno, produciendo la plasmina la cual degrada la fibrina y el fibrinógeno, así como los factores pro coagulantes V y VIII. El complejo activador también difunde dentro del trombo, activando la preplasmina 2 que lisa la fibrina.

Después de la administración de estreptokinasa, se observa una depleción de los niveles plasmáticos de todos los inhibidores de la plasmina. Los productos de degradación del fibrinógeno y de la fibrina ejercen unos efectos anticoagulantes clínicamente significativos evitando la formación de trombos en el paciente.

Luego en mitad de procedimiento presenta hipotensión, por ende se le administra ringer lactato 200cc en bolo, la cual se incluye dentro de las soluciones polielectrolíticas isotónicas alcalinizantes de utilidad ampliamente demostrada en clínica, por su composición electrolítica muy similar al líquido extracelular, su administración tiene como finalidad regular el estado acido-base del paciente, luego de la inyección intravenosa, se distribuye por el organismo en función del balance hidroelectrolítico presente, esto quiere decir que se distribuye a través de los compartimientos siguiendo el principio de electro neutralidad manifestado por un equilibrio en los compartimientos celulares y límites de h2O estables en el organismo de Don J.C.V.

Finalmente, se le indica tratamiento con estatinas, clínicamente los efectos de las estatinas conducen a una disminución del riesgo cardiovascular principalmente por una disminución de forma directa de los niveles de colesterol del paciente, mediante la inhibición de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa. Esta enzima cataliza la conversión de la HMG-CoA a mevalonato, que es un metabolito clave en la biosíntesis de colesterol, reduciendo significativamente su producción. Además, posee otros efectos beneficiosos asociados a la prevención de enfermedades cardiovasculares, estos mecanismos están asociados directamente al uso de estatinas, estos son, modulación de la respuesta inflamatoria, estabilización de la placa de ateroma, prevención de formación del trombo y mejorando la función endotelial

Proceso de enfermería

El paciente JVC tiene de las 14 necesidades según Virginia Henderson alteradas:

1.    Necesidad de circulación/ respiración: alterada

2.    Necesidad de alimentación: Alterada

3.    Necesidad de seguridad: Alterada

4.    Necesidad de comunicación / relación: alterada

5.    Necesidad de aprendizaje: alterada

6.    Necesidad de autorrealización: alterada

Necesidad de Circulación / respiración

Real

DIAGNÓSTICO: Deterioro del Intercambio gaseoso r / c disminución del oxígeno en sangre secundario un aporte Insuficiente m / p Respiración superficial, saturación de 89% y Sensación de ahogo.

NOC: Paciente mejorará el Intercambio gaseoso Aumentando la saturación de oxígeno Entre 95-100% en 20 minutos.

NIC:

-       Oxigenoterapia según indicación médica

-       Monitorizar constantemente la saturación

-       Factores determinantes de monitorizar aporte de oxigeno (pao2, hb)

-       Valorar patrón respiratorio

-       Posición semi-Fowler con almohadas

-       Acercar objetos personales a la estación para evitar movimientos innecesarios.

EVALUACIÓN: Paciente logro mejorar el intercambio gaseoso aumentando la saturación de oxigeno entre 95-100% en 20 minutos.

Real

DIAGNÓSTICO: Alteración de la circulación r/c obstrucción de arteria coronaria m/p palpitaciones, taquicardia (108lpm) e hipotensión (89 / 48mmHg).

NOC: Paciente estabilizará la circulación al cabo de 20 minutos aproximadamente

NIC:

-       monitorizar Ritmo y Frecuencia cardiaca

-       Electrocardiograma E interpretación de hallazgos

-       toma de muestras sanguíneas, examenes como: ckmb, troponina t, parámetros hemodinámicas y oxigenatorios

-       administración de medicamentos como: aspirina, nitroglicerina sublingual, según indicación médica.

-       auscultación sonidos cardiacos determinantes (s3: sobrecarga ventrículo izq. S4: isquemia miocárdica)

EVALUACIÓN: paciente logró estabilizar la circulación al cabo de 20 minutos

Necesidad de seguridad

Real

DIAGNÓSTICO: Dolor torácico agudo r / c necrosis miocárdica secundario a obstrucción de arteria coronaria m / p EVA 10, sensación de opresión, diaforesis.

NOC: Paciente disminuirá el dolor de EVA 10 un EVA 3 al cabo de 15 Minutos con la Administración de Medicamentos.

NIC:

-       Evaluar signos vitales

-       Evaluar dolor torácico: características, descripción de la ubicación y gravedad

-       Observar clases no verbales de molestias del paciente (fascie, postura)

-       Administración de analgésicos según indicación médica.

-       Observar registros y valorar efectos de la medicación

EVALUACION: Paciente logró disminuir el dolor de EVA 10 un EVA 3 al cabo de 15 Minutos con la Administración de Medicamentos.

Necesidad de Seguridad

Potencial

DIAGNOSTICO: Riesgo de nuevo evento cardiovascular R/C mantención de factores de riesgo y estilo de vida no saludable; hábito tabáquico, sexo masculino, alimentación desbalanceada, obesidad visceral, mala adherencia al tratamiento.

NOC: el paciente cambiará al menos 2 de sus factores de riesgo al cabo de 2 meses.

NIC:

-       Motivar al paciente para hacer cambios en sus factores de riesgo

-       Educar al paciente sobre la relación de sus factores de riesgo con el IAM

-       Ingresar al paciente a programas comunitarios de su CESFAM como programa de VIDA SANA.

-       Educar sobre efectos y aspectos relacionados con fármacos indicados para el paciente, y la importancia de la adherencia al tratamiento farmacológico.

-       Consejería de alimentación saludable y actividad física

-       Derivar a nutricionista

-       Consejería antitabáquica.

EVALUACIÓN: el paciente logró cambiar al menos 2 factores de riesgo al cabo de 2 meses.

Necesidad de alimentación

Real

DIAGNÓSTICO:   Desequilibrio nutricional por Exceso r/c ingesta calórica superior a las necesidades metabólicas m / p IMC de 34,1 (obesidad), circunferencia de cintura de 128 cm.

NOC: Paciente disminuirá su IMC de 34,1 a 29 en un plazo de seis meses.  

NIC:

-       Gestionar chequeo con nutricionista

-       Asesoramiento nutricional: ajustar una dieta de acuerdo al estilo de vida y nivel del paciente

-       Mantener la ingesta calórica apropiada

-       Educación en alimentación saludable y actividad física

-       Incentivar y motivar cambio de conducta del paciente

-       Ayudar al paciente al recibir asistencia de programas comunitarios apropiados para él.

EVALUACION: Paciente disminuyó su IMC de 34,1 a 29 dentro del plazo de seis meses. Se seguirá con las intervenciones y tratamiento, luego de replantear el objetivo.

Necesidad de seguridad

Real

DIAGNOSTICO: Estrés relacionado con crisis familiares secundarias a factores sociales manifestado por frecuencia cardiaca rápida, aumento de la presión y conductas familiares violentas

NOC: El paciente verbalizará buena convivencia familiar y disminución de la violencia intrafamiliar al cabo de dos meses.

NIC:

-       Apoyo emocional tantoen la hospitalización que le genera angustia y ansiedad, como en su casa, tratando que el paciente se sienta seguro y bien atendido

-       Terapia de relajación: manejo del humor, técnicas de respiración, crear empatía con el paciente y su familia

-       Realizar test de golberg, y si es necesario derivación a salud mental

-       Realizar visita domiciliaria para evaluar la situación más a fondo

-       Realizar consejerías familiares

-       Sugerir terapias familiares con profesional

-       Aplicar instrumentos de valoración familiar (APGAR familiar, ecomapa y genograma).

-       En base a instrumentos aplicados, realizar trabajo en conjunto con la familia, planteando objetivos, instancias de conversación, soluciones e intervenciones.

EVALUACIÓN: El paciente logró verbalizar buena convivencia familiar y disminución de la violencia intrafamiliar al cabo de 2 meses.

Conclusión

Durante la realización del trabajo pudimos poner en práctica el aprendizaje basado en problemas para la realización del mapa conceptual integrativo. De esta forma pudimos evidenciar de forma protagónica la efectividad de este método de aprendizaje. A través del análisis de un caso clínico y la identificación de los problemas y patologías del paciente, pudimos enfrentar nuestras propias ideas dentro del grupo, para llegar a un consenso que resultara en conclusiones fundamentadas a través de evidencia científica según la fisiopatología y  farmacología que se nos presentó. Posteriormente, realizamos los diagnósticos de enfermería más atingentes para el usuario, estableciendo un objetivo alcanzable y medible y las intervenciones necesarias para lograrlo.

Todo esto, nos convirtió en actores principales dentro de la realización de la búsqueda de nuestro propio aprendizaje, obligándonos a solucionar los problemas que surgían en el camino y preparándonos para el escenario futuro de enfrentarnos a problemas similares cuando estemos en ambientes clínicos e, incluso, siendo ya profesionales.

Bibliografía

(1)   Patricio López-Jaramillo*, Iván Sierra Jesús*, Lina Patricia Pradilla* - Revisado y aceptado (2005)  Papel de los estrógenos sobre la función endotelial y las enfermedades cardiovasculares editorial encolombia rescatado 15 noviembre 2016 sitio web: https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/menopausia/vm-114/meno11405-papel/.

(2)   Juan Madrid (2014)  Efectos de la nicotina sobre los vasos sanguíneos y circulación Editorial: ISalud Rescatado: 10 Noviembre 2016 pagina web: http://doctorjuanmadrid.com/efectos-de-la-nicotina-sobre-los-vasos-sanguineos-y-la-circulacion/.

(3)   (4) (5) P. Lemone Medicina medico quirúrgica (2009) 4 edición Prentice Hall pp: 934-1075

       PREZI: https://prezi.com/ilbctwc4eox2/sr/utm_source=preziview&utm_medium=endingbar&utm_content=Title-link&utm_campaign=ending-bar-tryout#

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